Fratura do colo do fêmur em jovem: cirurgia urgente

A cabeça do fêmur recebe sangue por vasos finos que correm colados ao colo, sobretudo ramos da artéria circunflexa femoral medial. Quando o colo quebra e desvia, esses vasos ficam torcidos ou comprimidos, e o sangue chega com dificuldade. Sem irrigação, o osso da cabeça pode morrer aos poucos, quadro chamado necrose avascular.

Por que o tempo pesa mais no adulto jovem

No adulto jovem, o osso é denso e só quebra com trauma forte, o que costuma deixar o colo bem desviado. Quanto maior o desvio na classificação de Garden, maior a chance de os vasos já estarem lesados. Temos visto que a dúvida das famílias é se dá para esperar o dia seguinte.Seguimos a linha da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia: reduzir e fixar o colo o quanto antes. A fixação usa parafusos canulados (parafusos ocos, guiados por um fio) ou placa com parafuso deslizante (implante que comprime a fratura). Esperar dias aumenta o risco de necrose e de pseudoartrose.

Quando a cabeça do fêmur perde a irrigação

Se a cabeça femoral perder a irrigação apesar da fixação, o caminho passa por um especialista em necrose da cabeça femoral. Na terceira idade, a lógica muda, e a escolha entre prótese e parafuso segue outros critérios.

A radiografia do quadril (raio-X simples) é o primeiro exame, feita de frente e de perfil (de lado). Na fratura desviada, o traço e o encurtamento do colo aparecem com clareza nessas duas imagens. Elas também mostram o grau de desvio usado na classificação de Garden.

Quando o raio-X não mostra a fratura

Na fratura sem desvio ou por estresse, a radiografia pode sair normal mesmo com o osso trincado. Esse quadro se chama fratura oculta (quebra que o raio-X não enxerga).A ressonância magnética (exame com ímã, sem radiação) é o exame mais sensível para essa situação. Ela detecta o edema ósseo (inchaço dentro do osso) pouco depois do trauma. Também mostra se a cabeça femoral tem sinais de sofrimento circulatório.

O que a tomografia acrescenta

A tomografia computadorizada (raio-X em cortes finos) desenha o traço da fratura em três dimensões. Com ela, o cirurgião planeja a posição dos parafusos e percebe fragmentos pequenos. Sem ressonância disponível, a tomografia ajuda a buscar a fratura oculta, mas deixa escapar traços finos.

Imagem depois da cirurgia

Depois da fixação, os parafusos de metal geram artefato (brilho que borra a imagem) na tomografia e na ressonância. Nos retornos, o raio-X simples segue como exame de controle da consolidação. O momento de tirar o implante tem critérios próprios, descritos em quando retirar placa e parafuso do fêmur.Os exames são os mesmos na pessoa idosa, com osteoporose (perda de massa do osso) frequente. Nessa idade, o desvio visto na imagem pesa na escolha entre prótese ou parafuso em idosos.A conduta descrita aqui se apoia em Diretrizes Brasileiras para o tratamento de fratura.

Na pessoa idosa, a referência é operar em até 48 horas. O prazo existe para reduzir pneumonia, trombose (coágulo nas veias) e perda de força pelo tempo de cama. No adulto jovem, o relógio é a circulação da cabeça do fêmur, que piora a cada hora com o colo desviado.

Não há um número fixo para o jovem

Não existe um prazo em horas aceito por todos os serviços para o adulto jovem. A meta é fazer a redução e a fixação na primeira janela segura, em geral no mesmo dia do trauma. Cada caso pesa três fatores: estabilidade clínica, lesões associadas e equipe disponível.

Quando outras lesões vêm primeiro

No politrauma (várias lesões graves no mesmo acidente), sangramento no abdome ou trauma craniano têm prioridade sobre o quadril. A equipe segue o controle de danos (estabilizar a vida antes de reparar ossos). Quando a pressão e a oxigenação se firmam, o colo do fêmur entra na fila cirúrgica.

O peso da equipe e da sala cirúrgica

A redução anatômica depende de radioscopia, mesa de tração (mesa que alinha a perna puxando-a) e cirurgião habituado ao quadril. Operar de madrugada com equipe incompleta pode render uma redução pior do que esperar algumas horas pela equipe completa.Se a cabeça do fêmur necrosar e a prótese virar caminho anos depois, a cirurgia passa a ser eletiva (marcada com antecedência). Nessa fase, há prazos de autorização, como mostra o guia de prótese de quadril pelo plano Cassi.Para escrever esta parte consultamos Diretrizes Brasileiras para o tratamento de fratura.

A artroplastia (cirurgia que troca a articulação por uma prótese) tem duas formas no quadril. A artroplastia parcial ou hemiartroplastia (troca só da cabeça do fêmur) mantém o acetábulo original. A artroplastia total troca a cabeça e reveste o acetábulo com uma cúpula (peça em forma de concha).

Situações em que a fixação perde a vez

A primeira situação é a fratura descoberta semanas depois, quando o colo já se desgastou e as pontas não encaixam. A segunda é o osso enfraquecido antes do trauma, como na pessoa com artrite reumatoide (inflamação autoimune das articulações). Doença renal crônica, uso prolongado de corticoide e artrose prévia (desgaste da cartilagem) também reduzem a chance de o colo colar.Há ainda a fratura patológica (quebra em osso tomado por tumor ou cisto), em que a prótese substitui o segmento doente. Nesses quadros, a fixação tende a falhar, e a equipe discute a artroplastia já na primeira cirurgia. Como qualquer implante, a prótese pode infeccionar, risco detalhado no texto sobre infecção depois da cirurgia do fêmur.

Quando a fixação falha

Depois de uma fixação, a necrose com colapso da cabeça (afundamento da superfície redonda) ou a pseudoartrose persistente podem levar à prótese. Com a cartilagem gasta ou a cabeça deformada, a artroplastia total costuma dar ao jovem o quadril mais estável. Com os anos, o osso ao redor do implante pode quebrar, tema do texto sobre fraturas em volta da prótese.

O adulto jovem em geral deixa o hospital com muletas ou andador, sem apoiar todo o peso na perna operada. O ritmo de liberação depende do tipo de fratura, do implante e da imagem nos retornos.

Como a carga é liberada

Nas primeiras semanas, o pé costuma apenas tocar o chão, a chamada carga parcial (apoio leve, sem jogar o peso). Na fratura desviada ou com traço vertical, essa fase tende a durar mais. O cirurgião aumenta o apoio quando o raio-X mostra o colo colando e os parafusos no lugar.

Fisioterapia e retorno ao trabalho

A fisioterapia segue em casa ou na clínica, com exercícios para fortalecer glúteos e coxa e treino de marcha (forma de caminhar). Trabalho sentado costuma ser retomado antes do trabalho braçal, que exige o colo consolidado. Dirigir, correr e pular voltam por último, depois de meses e com liberação na consulta.As posições na cama nas primeiras semanas estão em como dormir depois da cirurgia de quadril.

Sinais que pedem retorno antes da consulta

Dor na virilha que volta ou piora ao apoiar, depois de semanas de melhora, pode indicar perda de fixação ou necrose avascular. Perna que encurta ou gira para fora, estalo no quadril e uma queda nesse período também pedem avaliação. Os sinais de infecção e de trombose descritos na seção anterior levam ao pronto-socorro no mesmo dia.O Dr. Paulo Afonso, de Ortopedia e Traumatologia, acompanha a recuperação no Instituto Medicina em Foco, em São Paulo. Agende sua consulta para planejar cada etapa do apoio e da fisioterapia. Se o colo demorar a colar, entenda o que acontece quando a fratura do fêmur não cola.