Fratura do colo do fêmur em idoso: prótese ou parafuso?

O mesmo diagnóstico pode terminar em cirurgias bem diferentes. Pesam o grau de desvio e a circulação da cabeça femoral (topo do fêmur que encaixa na bacia). Também conta a marcha que a pessoa tinha antes da queda.

Fratura sem desvio: quando o parafuso faz sentido

Nos tipos I e II da classificação de Garden (escala que mede o desvio no raio-x), o osso segue alinhado. A circulação da cabeça femoral tende a se manter, o que favorece a colagem. Parafusos canulados (parafusos ocos guiados por fio) mantêm a articulação original, mas dependem dessa consolidação.

Fratura desviada: por que a prótese ganha espaço

Nos tipos III e IV, o deslocamento costuma romper os vasos que nutrem a cabeça femoral. Com isso, sobe o risco de necrose avascular (morte do osso por falta de sangue) e de a fratura não colar. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia descreve a hemiartroplastia (prótese parcial da cabeça do fêmur) como opção frequente nesse cenário.

Quando a artroplastia total entra na conversa

A artroplastia total substitui também o acetábulo (encaixe da bacia), o que torna a cirurgia maior. Na rotina clínica, a artrose (desgaste da cartilagem) prévia e a independência para caminhar ajudam a pesar essa alternativa. Os detalhes da operação aparecem em como é a cirurgia de prótese de quadril.

O cirurgião olha no raio-x se os dois pedaços do colo femoral continuam encostados e alinhados. Quanto maior o deslocamento, maior a chance de os vasos que nutrem a cabeça do fêmur terem se rompido.

Os quatro tipos de Garden no raio-x

No tipo I, a fratura é incompleta ou impactada (um fragmento encaixado no outro), com a cabeça levemente inclinada para fora. No tipo II, a linha atravessa todo o colo, mas sem deslocamento. Os dois formam o grupo chamado não desviado.No tipo III, os fragmentos se deslocam parcialmente e ainda mantêm algum contato. No tipo IV, o deslocamento é completo, e as duas partes perdem a ligação. Esses dois tipos compõem o grupo desviado.

Por que o desvio ameaça a circulação

Boa parte do sangue da cabeça femoral chega pela artéria circunflexa femoral medial (vaso que contorna o colo do fêmur). Os ramos dela correm colados ao osso e se esticam ou rompem quando os fragmentos se afastam. Sem irrigação, cresce o risco de necrose avascular (morte do osso por falta de sangue).O deslocamento também favorece a pseudartrose (falha da colagem do osso), mesmo quando os fragmentos são bem fixados.

Quando o raio-x não basta

Às vezes a dor é forte, mas o raio-x parece normal. A ressonância magnética (exame de imagem que mostra o osso por dentro) revela fraturas ocultas e esclarece o tipo.

Como o desvio muda a cirurgia

Muitos serviços agrupam os tipos I e II e os tipos III e IV, porque separar quatro tipos gera divergência entre avaliadores.No grupo não desviado, a fixação com parafusos canulados tende a ser possível, porque a cabeça femoral costuma manter a irrigação. No grupo desviado, a prótese costuma ser preferida no idoso, pelo risco de necrose e pseudartrose. Sequelas desse desvio pedem avaliação com um cirurgião de reconstrução óssea do fêmur.

Quando o colo do fêmur se desloca, a cabeça femoral perde parte da circulação e o osso tem menos chance de colar. A prótese elimina essa dependência, porque troca a parte lesada por uma peça que aceita apoio logo após a cirurgia.

O que a comparação entre as técnicas mostra

Uma metanálise em rede (estudo que compara vários tratamentos ao mesmo tempo) reuniu pessoas com 65 anos ou mais e fratura desviada. Segundo essa comparação entre fixação e prótese, as próteses tiveram menos reoperações (novas cirurgias no mesmo quadril) do que os parafusos. Por isso, a prótese é a indicação mais frequente nesse grupo.

Por que o parafuso falha com mais frequência

No osso com osteoporose, os parafusos perdem firmeza e podem se soltar. Se a cabeça femoral sofre necrose avascular, a articulação afunda e exige nova operação.

Prótese parcial ou total

A hemiartroplastia troca só a cabeça do fêmur, numa cirurgia mais curta. A artroplastia total também substitui o acetábulo e envolve mais tempo de anestesia. A escolha considera a marcha anterior e o desgaste prévio da cartilagem.

Custos e cobertura da prótese

A prótese envolve implante, centro cirúrgico e equipe, o que pesa no orçamento. Pelo convênio, a autorização cobre a internação hospitalar, mas honorários médicos podem ser cobrados à parte. Para quem vai pagar sem plano, há um guia sobre custo da prótese de quadril particular.

A fratura em si define o ponto de partida, mas a saúde da pessoa ajusta o plano. Quatro fatores entram nessa conta: autonomia antes da queda, cognição (memória e raciocínio), doenças associadas e resistência do osso. Cada um muda o risco da fixação e da troca articular.

Demência e a capacidade de seguir orientações

Após os parafusos, muitas equipes pedem apoio parcial do peso nas primeiras semanas. Pessoas com demência raramente conseguem lembrar dessa limitação ao levantar da cama ou ir ao banheiro. Já a prótese costuma aceitar apoio total logo nos primeiros dias, o que simplifica a reabilitação.O delirium após a cirurgia aparece com mais frequência em quem já tem perda de memória. Levantar cedo e manter óculos, aparelho auditivo e rostos conhecidos por perto ajudam na orientação.

Osteoporose e a firmeza do implante

A osteoporose deixa o osso poroso, com menos material para segurar a rosca dos parafusos. A densitometria óssea (exame que mede a massa do osso) ajuda a dimensionar essa fragilidade. O acompanhamento da osteoporose após a cirurgia faz parte da prevenção de novas quedas e fraturas.

Coração, rins e pulmões no risco da anestesia

Insuficiência cardíaca (coração que bombeia com pouca força), doença renal crônica e doença pulmonar aumentam o risco da anestesia. Nesses casos, a fixação com parafusos dura menos e sangra pouco, o que pode pesar a favor dela.

Independência antes da queda e o objetivo da cirurgia

Para quem já passava o dia na cama antes da fratura, a cirurgia busca aliviar a dor e facilitar a higiene. Para quem caminhava sozinho, a meta é recuperar a marcha, e certa claudicação (mancar ao andar) nos primeiros meses é comum. O texto sobre mancar depois da prótese de quadril explica quando isso preocupa.

A volta à caminhada acontece em etapas: sentar, ficar de pé, andar com andador, trocar pela bengala e andar sem apoio. O ritmo de cada etapa depende da técnica usada, da força prévia e da confiança da pessoa.

Apoio do peso: prótese e parafuso em ritmos diferentes

Após a hemiartroplastia ou a artroplastia total, a equipe costuma liberar o apoio total do peso logo nos primeiros dias. Com parafusos canulados, a carga protegida pode durar semanas, até o raio-x confirmar a consolidação do colo. A rotina após a troca articular aparece em como é a vida depois da prótese.

Fisioterapia: o que se treina em cada fase

Nas primeiras semanas, a fisioterapia trabalha a força do quadril, a transferência da cama para a cadeira e o equilíbrio em pé. Depois entram subir degraus, levantar do chão e treinar a propriocepção (noção da posição do corpo no espaço). Esse treino combate a sarcopenia e ajuda a reduzir o medo de cair de novo.A terapia ocupacional (treino para tarefas do dia a dia) adapta o banho, o vestir e o uso do vaso sanitário.

Quanto tempo até andar sem apoio

Muitas pessoas trocam o andador pela bengala ao longo das primeiras semanas, conforme ganham firmeza. Recuperar a marcha anterior costuma levar meses, e parte das pessoas idosas mantém algum apoio para sair de casa. Quem já caminhava pouco antes da queda tende a ter uma recuperação mais lenta.Quando a dor persiste apesar dos exercícios, vale reavaliar o quadril, como explica o texto sobre dor que não melhora com fisioterapia.