Necrose da cabeça do fêmur depois de fratura | Dr. Paulo Afonso
Por que o quadril pode doer meses depois de a fratura colar, e como agir cedo muda o tratamento.
“Muitos voltam com dor na virilha meses após o quadril fraturado colar. Nessa queixa, peço ressonância (exame que mostra o osso por dentro). Cedo, a osteonecrose (morte do osso sem sangue) permite preservar a articulação.”— Dr. Paulo Afonso
CRM 202912RQE 120815Ortopedia e Traumatologia
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Formação acadêmica
- Universidade de São Paulo (USP)
- IAMSPE
Títulos de especialista
- Título de Especialista pela SBOT (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia)
Sociedades médicas
- Sociedade Brasileira do Quadril
Onde atende
- Hospital das Clínicas da FMUSP, Hospital IAMSPE, Instituto Medicina em Foco
Áreas de atuação
- Ortopedia e Traumatologia
Ortopedia e Traumatologia
Peço exame cedo quando o quadril já colado volta a doer na virilha.— Dr. Paulo Afonso
A necrose da cabeça do fêmur depois de fratura costuma ser lembrada tarde, quando a dor na virilha já limita a caminhada. Sou o Dr. Paulo Afonso, Ortopedia e Traumatologia do corpo clínico do Instituto Medicina em Foco. No consultório, acompanho quem teve fratura de quadril por um bom tempo, mesmo depois da consolidação (osso colado).
Por isso, retornos programados após a fratura ajudam a flagrar a alteração antes que a cabeça do fêmur afunde. Quando o diagnóstico vem cedo, ainda há margem para manter o quadril original e adiar uma prótese. Idade, nível de atividade e qualidade do osso também pesam na escolha entre essas opções de tratamento.
Como funciona
Passo a passo
- 1Consulta inicialO ortopedista ouve a história da fratura, examina o quadril e testa a rotação, movimento que costuma doer cedo.
- 2Exames de imagemA radiografia (raio X) e a ressonância (exame que enxerga o osso por dentro) revelam se o topo do fêmur perdeu irrigação.
- 3Estágio da lesãoCom as imagens, o médico define o estágio da lesão, que indica se a cabeça do fêmur já afundou ou não.
- 4Plano de tratamentoO ortopedista apresenta as opções cabíveis ao estágio e explica riscos, recuperação e o pedido de autorização ao convênio.
- 5Reavaliação periódicaRetornos com novas imagens acompanham o quadril e mostram se a lesão estabilizou ou avançou com o tempo.
Necrose da cabeça do fêmur depois de fratura: o que significa
Análise completa
A cabeça do fêmur é a esfera que se encaixa na bacia e forma o quadril. Ela recebe sangue por vasos finos que sobem pelo colo, colados ao osso. Quando a fratura rompe ou torce esses vasos, as células ósseas param de receber oxigênio e morrem aos poucos.
Por que a fratura do colo traz mais risco
O risco cresce quando a fratura atinge o colo do fêmur e os fragmentos se afastam. Nesses casos, a irrigação da cabeça sofre mais do que nas fraturas do trocânter (saliência óssea na lateral do quadril). A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia orienta operar a fratura de quadril o quanto antes, quando a saúde permite.Como o osso sem sangue acaba afundando
Na rotina clínica, vejo a dor aparecer muitas vezes depois que a fratura já consolidou. A cabeça sem sangue resiste por um tempo, até que o osso morto cede sob o peso e a superfície afunda. Esse afundamento desgasta a cartilagem (camada lisa que cobre a ponta do osso) e leva à artrose (desgaste da articulação).Idade, qualidade do osso e o tipo de tratamento escolhido influenciam o risco. Se a pessoa idosa recusa a operação, os fragmentos seguem desalinhados, como mostra o texto sobre idoso que recusa a cirurgia.Por que a fratura pode cortar o sangue que nutre a cabeça do fêmur
Análise completa
A cabeça do fêmur recebe sangue sobretudo das artérias circunflexas femorais (vasos que contornam o alto do fêmur). A circunflexa medial, na parte de trás do quadril, fornece a maior parte do fluxo que chega ao topo do osso. Dela nascem os ramos retinaculares (vasos finos que correm colados ao colo), a principal rota de sangue para a cabeça.
O que acontece com as artérias no momento da fratura
Quando o colo se parte e os fragmentos se deslocam, os ramos retinaculares podem esticar, torcer ou romper. O sangramento dentro da cápsula (bolsa que envolve a articulação) aumenta a pressão local e pode apertar os vasos que restaram. Um vaso do ligamento redondo (cordão que liga a cabeça à bacia) leva pouco sangue no adulto e raramente compensa.Por que o osso só dá sinais meses depois
As células ósseas sem oxigênio morrem cedo, mas a parte mineral do osso continua de pé por bastante tempo. Esse intervalo explica por que a necrose da cabeça do fêmur depois de fratura passa despercebida no início. A descrição de osteonecrose da Mayo Clinic cita a fratura de quadril entre as causas da falta de sangue no osso.Mesmo uma trinca por impacto repetido, como a fratura por estresse em quem corre, afeta os vasos se o colo se deslocar. O risco depende de quanto os fragmentos se afastaram e de quanto tempo os vasos ficaram dobrados. Uma fratura sem desvio (fragmentos no lugar) preserva mais ramos e mantém a cabeça irrigada com mais frequência.
Fratura do colo, fratura da cabeça e fratura-luxação: o risco não é o mesmo
Análise completa
A fratura do colo do fêmur responde por boa parte dos casos de osteonecrose ligados a trauma. O ortopedista gradua o desvio pela classificação de Garden (escala de quatro graus para fraturas do colo). Nos graus com fragmentos afastados, os vasos retinaculares sofrem mais e a chance de necrose sobe.
Fratura da cabeça do fêmur
A fratura da cabeça atinge a própria esfera que se encaixa na bacia. Ela costuma acompanhar a luxação do quadril (saída da cabeça do encaixe na bacia). O dano à cartilagem e aos vasos soma dois riscos: osteonecrose e artrose precoce.Fratura-luxação e o tempo até a redução
Na fratura-luxação, a cabeça sai do encaixe e os vasos ficam esticados enquanto ela permanece fora do lugar. Quanto mais tarde vem a redução (manobra que recoloca o osso no lugar), maior a chance de necrose. Após esse trauma, o acompanhamento com um especialista em osteonecrose do quadril em SP segue a cabeça do fêmur por meses.Fixação e consolidação do osso
A qualidade da fixação (parafusos ou placa que prendem os fragmentos) também influencia a irrigação que restou. Fragmentos que se movem após a cirurgia podem gerar pseudartrose (osso que não colou). O texto sobre quando a fratura do fêmur não consolida explica esse quadro.O que está descrito acima segue Femur Head Necrosis Concept Id C0015814, referência usada nesta seção.Quanto tempo depois da fratura a necrose pode aparecer
Análise completa
A morte das células ósseas começa nas primeiras semanas após o trauma, quando o sangue deixa de chegar. A queixa, porém, costuma surgir bem depois, entre alguns meses e cerca de dois anos após a fratura.
Por que o sintoma demora a surgir
O osso morto mantém o formato enquanto o corpo tenta substituí-lo por tecido novo, num processo lento. Nessa troca, a área de transição fica frágil e pode ceder ao peso do corpo. O colapso subcondral (afundamento logo abaixo da cartilagem) é o momento em que a dor costuma aparecer.Uma parcela menor dos casos se manifesta só depois do segundo ano após o trauma. Por esse motivo, a alta definitiva do acompanhamento não acontece logo que o osso cola.Como fica o acompanhamento ao longo do tempo
Após a fixação com parafusos, o ortopedista costuma marcar retornos com radiografia nos primeiros meses e espaçá-los depois que o osso consolida. A ressonância entra quando surge dor na virilha ou alguma alteração na imagem. Fixar ou trocar a articulação também muda esse calendário, como explica o texto sobre prótese ou parafuso após fratura do colo.Quem recebeu prótese não corre esse risco no fêmur, porque a cabeça original foi retirada. Já quem manteve o próprio quadril segue em observação por mais tempo, mesmo sem dor.Sintomas que levantam a suspeita durante a recuperação
Análise completa
A dor na virilha é a queixa mais comum quando a cabeça do fêmur começa a ceder. Ela piora ao caminhar, subir escada ou levantar da cadeira, e alivia em repouso no início.
Como a dor costuma se comportar
Muitas vezes a dor desce pela frente da coxa até o joelho e confunde quem já se via recuperado. Com o avanço, ela passa a surgir à noite e em repouso, o que indica progressão da lesão.Mancar e perda de movimento
A claudicação (mancar ao andar) surge quando o corpo tenta poupar o lado dolorido e encurta o passo. Em parte dos casos, a pessoa volta a precisar de bengala depois de já ter largado o apoio.A rotação interna (girar a coxa para dentro) costuma ser o primeiro movimento a doer e a ficar limitado. Calçar meias, cortar as unhas do pé e cruzar as pernas ficam difíceis.Quando a dor vem de outro lugar
A dor nas costas que irradia para a nádega pode imitar o quadril, sobretudo em quem tem osteoporose (osso fraco e poroso). O exame físico separa as duas origens, e o texto sobre quando a fratura de vértebra pede cirurgia trata da coluna.Esta orientação acompanha Femur Head Necrosis Concept Id C0015814, fonte consultada para esta seção.Dor depois da cirurgia nem sempre é necrose: falha de consolidação, fratura subcondral e artrose
Análise completa
Quatro problemas causam dor no quadril depois da fixação de uma fratura, e cada um deixa marcas diferentes nos exames. A queixa na virilha pode ser igual, mas a história, o tempo de surgimento e a imagem mudam.
Falha de consolidação
Na pseudoartrose (nome técnico do osso que não colou), a linha da fratura continua aberta meses depois da cirurgia. A dor costuma aparecer cedo, ao apoiar o peso, e não some com o tempo. A radiografia (raio X) mostra a fresta entre os fragmentos e, às vezes, parafusos soltos ou dobrados.Fratura subcondral
A fratura subcondral é uma trinca fina sob a cartilagem (camada lisa que cobre o osso). Ela aparece mais em quem tem osteoporose (osso fraco e poroso) e causa dor súbita na virilha. Na ressonância (exame que mostra o osso por dentro), aparece um edema (inchaço no osso) extenso, sem área de osso morto.Artrose pós-traumática
A artrose pós-traumática surge quando a fratura danificou a cartilagem ou deixou a superfície da articulação irregular. O desgaste avança devagar, com rigidez ao levantar e dor que piora no fim do dia. A radiografia mostra o espaço entre os ossos diminuído, enquanto a cabeça do fêmur mantém o formato redondo.Quando a cabeça do fêmur afundou ou a artrose avançou, a prótese passa a ser discutida com o ortopedista. Na falha de consolidação com cabeça preservada, a nova fixação pode manter o quadril original. O texto sobre prótese de quadril pela Cassi detalha esse pedido.O que está descrito acima segue Femur Head Necrosis Concept Id C0015814, referência usada nesta seção.Exames que confirmam o diagnóstico: o que a radiografia e a ressonância mostram
Análise completa
A radiografia (raio X) costuma parecer normal nos primeiros meses, porque o osso morto mantém o formato e a mesma densidade mineral. A imagem só muda quando surgem a esclerose (área de osso mais branca e endurecida) e o afundamento da cabeça. Nessa fase, a lesão já avançou.
Ressonância: o exame que flagra a lesão cedo
A ressonância (exame feito com ímã e ondas de rádio) mostra a linha que separa osso vivo de osso morto. Ela detecta a alteração semanas ou meses antes da radiografia, quando a cabeça do fêmur ainda está redonda. O exame também mede o tamanho da área atingida, dado que ajuda a definir o estágio.Quando entram a tomografia e a cintilografia
A tomografia (raio X em fatias, montado no computador) mostra fissuras finas sob a cartilagem e confirma se a superfície já cedeu. Também avalia a consolidação da fratura e a posição dos parafusos. Os metais da fixação podem borrar parte da ressonância, e a tomografia ajuda a ver o osso ao redor deles.A cintilografia (exame com substância radioativa que mapeia o osso) entra em casos selecionados, como quando o metal atrapalha a ressonância. Ela mostra se a cabeça do fêmur ainda recebe sangue, mas detalha menos o tamanho da lesão.A fratura do acetábulo (encaixe do quadril na bacia) com luxação também ameaça o sangue da cabeça do fêmur. Nesse trauma, a tomografia mapeia os fragmentos, e o texto sobre fratura do acetábulo e indicação cirúrgica detalha quando operar.Para escrever esta parte consultamos Femur Head Necrosis Concept Id C0015814.Estágios da doença e o risco de colapso da cabeça femoral
Análise completa
A classificação de Ficat (escala de estágios baseada na radiografia e nos sintomas) foi a primeira a ganhar uso amplo. A ARCO (sistema da associação internacional que estuda a circulação óssea) acrescentou a ressonância e o tamanho da lesão.
O que cada estágio descreve
No estágio I, a radiografia é normal e só a ressonância mostra a área de osso morto. No estágio II, o raio X já revela manchas de esclerose, mas a cabeça segue redonda.O estágio III marca o colapso, com o afundamento da superfície que recebe o peso. A ARCO divide essa fase pela profundidade do afundamento, medida em milímetros na imagem. No estágio IV, a artrose já atinge também o encaixe na bacia.Tamanho e localização pesam no prognóstico
Dentro do mesmo estágio, o risco de afundar muda conforme a extensão da lesão. Uma área grande de osso morto suporta menos carga e cede mais cedo.A localização também conta. Na zona de carga (topo da cabeça, que recebe o peso ao pisar), a lesão tende a colapsar mais cedo. Lesões pequenas e afastadas dessa região costumam ficar estáveis por mais tempo.Por que o estágio orienta o tratamento
Antes do colapso, a descompressão (furos que aliviam a pressão dentro do osso) pode preservar a cabeça do fêmur. Depois que a superfície afunda, a artroplastia (substituição da articulação por prótese) passa a ser discutida. O texto sobre quando dá para evitar a prótese compara essas opções.A conduta descrita aqui se apoia em Femur Head Necrosis Concept Id C0015814.Tratamento: quando dá para preservar o quadril e quando a prótese é indicada
Análise completa
A escolha depende do estágio da lesão, da idade, do nível de atividade e do estado da fixação anterior. Com área pequena de osso morto fora da zona de carga, o osso original ainda pode se refazer.
Opções que preservam a cabeça do fêmur
O controle de carga (apoio parcial com muletas) alivia a dor, mas sozinho raramente impede o afundamento. A descompressão costuma vir com enxerto ósseo (osso colocado na área morta para sustentar a superfície). Os parafusos da fratura podem atrapalhar o acesso, e o texto sobre quando retirar placa e parafusos explica essa decisão.A osteotomia (corte que gira ou inclina o fêmur) leva a área sadia da cabeça para a zona de carga. A recuperação é mais longa, com meses de apoio parcial até o osso cortado colar.Quando a prótese passa a ser a melhor opção
Depois do colapso ou com artrose no encaixe da bacia, a artroplastia total do quadril troca as duas superfícies por peças artificiais. Ela costuma aliviar a dor e devolver a caminhada, como mostra o texto sobre como é a vida com prótese.Quem já operou a fratura passa por exames de sangue e imagem antes da troca, para afastar infecção escondida no osso. O texto sobre infecção após cirurgia do fêmur descreve esses sinais.Esta seção foi revisada contra Femur Head Necrosis Concept Id C0015814.Quando procurar o ortopedista de quadril e quando ir à urgência
Análise completa
A pressa depende do que muda no quadril. Dor súbita, perna que não aguenta o peso ou sinais de infecção pedem atendimento no mesmo dia. Dor que cresce devagar ao longo de semanas leva a uma consulta marcada com o ortopedista.
Sinais que levam à urgência
Queda seguida de dor forte e incapacidade de pisar sugere nova fratura ou soltura dos parafusos. A perna encurtada ou girada para fora reforça essa suspeita. Em quem já tem prótese, o texto sobre fratura em volta da prótese descreve esse cenário.Febre com vermelhidão, calor ou secreção na cicatriz pode indicar infecção na fixação. Panturrilha inchada e dolorida levanta suspeita de trombose (coágulo dentro da veia). Falta de ar súbita ou dor no peito pode sinalizar embolia pulmonar (coágulo que chega ao pulmão).Sinais que pedem consulta programada
Dor na virilha que volta meses depois de o osso colar e piora em semanas pede avaliação com o especialista em quadril. Mancar de novo, retomar a bengala ou perder a rotação da coxa entram no mesmo grupo. Nesses casos, a ressonância costuma ser pedida antes que a cabeça do fêmur afunde.O Dr. Paulo Afonso atende em Ortopedia e Traumatologia com a equipe do Instituto Medicina em Foco, em São Paulo. Ele avalia o quadril que voltou a doer após a fratura. Agende a consulta com o especialista em necrose da cabeça femoral e leve os exames anteriores.Agende sua avaliação com Dr. Paulo Afonso
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Perguntas frequentes
A necrose da cabeça do fêmur depois de fratura pode atingir o outro quadril?
Quando a causa é o trauma, a falta de sangue fica restrita ao lado fraturado. O outro quadril só preocupa se houver fatores próprios, como uso prolongado de corticoide (anti-inflamatório potente) ou consumo alto de álcool. Nesses casos, o ortopedista pode pedir ressonância (exame que mostra o osso por dentro) dos dois lados.
A lesão pode regredir sozinha?
Lesões pequenas, fora da área que recebe o peso, às vezes ficam estáveis por anos. O osso morto, porém, não volta a receber sangue por conta própria. O corpo o substitui devagar, e exames de imagem repetidos mostram se essa troca segura a superfície da cabeça do fêmur.
Fisioterapia resolve a falta de sangue no osso?
A fisioterapia (exercícios guiados por fisioterapeuta) mantém força e movimento, mas não devolve o sangue ao osso. Ela preserva a musculatura do quadril e treina o uso correto das muletas. O ritmo de carga liberado depende do estágio da lesão definido pelo ortopedista.
Dá para voltar a andar normalmente depois da prótese?
Após a artroplastia total (troca da articulação por peças artificiais), muitas pessoas voltam a caminhar sem bengala ao longo da reabilitação. Atividades de baixo impacto, como caminhar, nadar e pedalar, costumam ser retomadas. Corrida e saltos pedem conversa com o cirurgião, porque aumentam o desgaste das peças.
Quanto tempo dura uma prótese de quadril?
A durabilidade depende do peso, do nível de atividade, da qualidade do osso e do tipo de peça usada. Muitas funcionam bem por muitos anos, mas, em pessoas jovens e ativas, a revisão (nova cirurgia de troca) tende a vir antes. Retornos com radiografia (raio X) acompanham o encaixe das peças e flagram o desgaste cedo.
O convênio cobre o tratamento?
A autorização do plano cobre a internação hospitalar. O aluguel de equipamentos e os honorários médicos podem ser cobrados à parte, conforme o contrato e a equipe escolhida. Vale pedir ao hospital e à equipe médica um orçamento por escrito antes da data da cirurgia.
Cigarro e álcool aumentam o risco depois da fratura?
O tabagismo estreita os vasos e atrapalha a consolidação (osso colado) da fratura. O consumo alto de álcool favorece o acúmulo de gordura dentro do osso e piora a irrigação que restou. Parar de fumar e reduzir a bebida na recuperação poupa o sangue que ainda chega à cabeça do fêmur.
Necrose e artrose são a mesma coisa?
A necrose é a morte de parte do osso por falta de sangue. A artrose é o desgaste da cartilagem (camada lisa que reveste a articulação). Quando a cabeça do fêmur afunda, a superfície fica irregular, e a necrose acaba levando à artrose com o tempo.
Preciso de ressonância mesmo sem dor?
Sem dor e com radiografias normais, os retornos programados costumam bastar. A ressonância entra quando surge queixa na virilha, quando o raio X muda ou quando os fragmentos se afastaram muito. Quem tem parafusos no osso pode ter parte da imagem borrada pelo metal, e o ortopedista avalia a melhor alternativa.
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